Zmiany melanocytowe – prawda i mit
Środki masowego przekazu bombardowały nas latem informacjami na temat szkodliwości opalania i związanego z nim ryzyka rozwoju czerniaka. Często wspominano także o znamionach barwnikowych, które mogą stanowić wstęp do rozwoju nowotworu. Czy wszystkie zmiany barwnikowe są „niebezpieczne”? Aby odpowiedzieć na to pytanie, trzeba poznać nieco bliżej morfologię i patogenezę tej grupy wykwitów skórnych.
Znamiona barwnikowe powstają w wyniku łagodnego rozrostu melanocytów (stąd też nazwa znamiona melanocytowe) w naskórku lub/i skórze właściwej. Grupę znamion można podzielić na znamiona wrodzone i nabyte. Pierwszą odmianę łatwo zdiagnozować: są one obecne na skórze noworodka. Te niewielkie najczęściej nie budzą niepokoju, choć nie można w 100% wykluczyć obecności czerniaka także u małego dziecka. Z reguły wymagają początkowo tylko obserwacji dermatologicznej. Jeśli nie wykazują cech atypowych (sugerujących aktywność zmiany i możliwość progresji w nowotwór, co może ocenić dermatolog posługujący się dermatoskopem) powinny być usuwane ze względów profilaktycznych w późniejszym wieku, gdy dziecko (8-10 letnie) już współpracuje i rozumie konieczność pozbycia się zmiany. Współpraca jest konieczna ze względu na możliwość usunięcia zmiany w znieczuleniu miejscowym. Dziecko musi spokojnie wytrzymać ukłucie igły wprowadzającej znieczulenie w okolicę zmiany oraz 20-30 minutowy zabieg wykonywany ambulatoryjnie. Konieczność usunięcia znamion wrodzonych wynika ze stosunkowo wysokiego ryzyka rozwoju w ich obrębie czerniaka po ok.. 20-30 latach (czyli w drugiej / trzeciej dekadzie, a więc wciąż u progu życia!). Szczególnie niebezpieczne są znamiona barwnikowe wrodzone olbrzymie (powyżej 20cm średnicy). Tu ryzyko rozwoju czerniaka sięga 40% (w porównaniu do 1-5% w przypadku znamion mniejszych), a pojawić się on może już nawet w okresie niemowlęcym, a więc w pierwszym roku życia. Znamiona olbrzymie należy usuwać jak najwcześniej, metodą chirurgiczną w znieczuleniu ogólnym (już nawet w pierwszych miesiącach życia) lub metodą dermabrazji (ścierania naskórka przez chirurga). Tę ostatnią metodę można wdrożyć tylko w przypadku znamion powierzchownych i słabo wybarwionych. Efekt kosmetyczny jest tu znakomity. Nie wolno zwlekać z usunięciem znamion olbrzymich z powodu możliwości rozwoju czerniaka, a także ze względu na stałą aktywność znamion, prowadzącą do ich wzrostu i zajmowania coraz głębszych warstw skóry. Osiągnięcie zadowalającego efektu kosmetycznego podczas usuwania tego typu znamion w wieku późniejszym jest bardzo mało prawdopodobne. Drugą kategorią znamion barwnikowych są zmiany nabyte, które można podzielić na łagodne (zwykłe) oraz atypowe (dysplastyczne). Znamiona te pojawiają się w ciągu całego życia, ale szczególnie intensywnie u osób w okresie dojrzewania i około 30 roku życia. Znamiona łagodne są symetryczne, o regularnym brzegu, z równomiernym rozkładem barwnika, najczęściej jasnobrązowe, o średnicy mniejszej niż 6mm. 98% ludzi ma przynajmniej jedno znamię łagodne na skórze. Znamiona te niezwykle rzadko przechodzę w czerniaka, a więc nie wymagają usuwania ze względów profi laktycznych. Wystarczy stała obserwacja – czy znamię nie rośnie zbyt szybko, czy nie zmienia koloru (zarówno na ciemniejszą jak i jaśniejszą barwę), czy nie boli, nie piecze, nie swędzi. Wszystkie te czynniki nawet w przypadku znamienia łagodnego powinny zmusić do wizyty u dermatologa w celu określenia, czy znamię pozostaje bezpieczne dla zdrowia i życia.
Znamiona dysplastyczne, czyli atypowe są przeciwieństwem znamion łagodnych: większe niż 0.6cm, asymetryczne w kształcie, różnobarwne (o kolorach od jasnobrązowego, poprzez ciemny brąz, błękit po czerń, o nieregularnym brzegu. Typowe są też obszary przejaśnień (kolor biały) będące złym sygnałem rokowniczym. Mogą pojawić się w każdym wieku, chociaż większość z nich u osób przed 30 rokiem życia. Szczególnie narażone są osoby należące do rodzin, w których inni członkowie mają na skórze liczne znamiona dysplastyczne (nazwane zespołem znamion dysplastycznych). Najbardziej czujni powinni pozostawać ci, u których w rodzinie ktoś choruje lub zmarł z powodu czerniaka (melanoma malignum). W tym przypadku ryzyko rozwoju melanoma wzrasta 8-krotnie. Inne czynniki ryzyka rozwoju czerniaka to opalanie się, a w szczególności oparzenia słoneczne przed 12 rokiem życia (wzrost ryzyka do 4 razy), jasna karnacja (do 10 razy), jasne oczy (do 3 razy), inne nowotwory skóry (do 17 razy). Jeśli u danej osoby usunięto już czerniaka, to obarczona jest ona ryzykiem rozwoju kolejnego 10-krotnie wyższym niż inni.
Należy pamiętać, że czerniak może rozwijać się także ze skóry wcześniej nie zmienionej, a więc warto interesować się nowo pojawiającymi się znamionami. Tylko 30-40% czerniaków powstaje w obrębie istniejącego wcześniej znamienia barwnikowego.
Nie zawsze łatwo jest odróżnić znamię łagodne od atypowego. Pomocą służy dermatoskopia. Jest to nieinwazyjna metoda diagnostyczna, która pozwala na ocenę znamienia na skórze w 10-40-krotnym powiększeniu. Metoda ta po pierwsze pozwala na rozróżnienie zmiany barwnikowej od niemelanocytowej (np. naczyniowej, lub łojotokowej, która może do złudzenia przypominać znamię barwnikowe). W przypadku zmiany barwnikowej stosowana jest dermatoskopowa reguła ABCD, gdzie A (ang. asymetry) oznacza asymetrię, B (border) ostre lub nieostre odgraniczenie od skóry zdrowej, C (colour) określa ilość barw (biała, czerwona, jasno – i ciemnobrązowa, czarna i szaro-niebieska), a D (differentiation) struktury dodatkowe obecne w znamieniu, takie jak siatka, zatarcie struktury, kropki, smugi gałązkowate, ciałka. Każdej z tych cech przypisana jest odpowiednia ilość punktów. Ich suma stanowi os tzw. TDS (Total Dermatoscopy Score) czyli całkowitym wyniku dermatoskopowym. Jeśli TDS przekracza wartość 5.45, oznacz to że mamy z wysokim prawdopodobieństwem do czynienia z czerniakiem. Jeśli jest niższa i jednocześnie przekracza 4.75 oznacza to, że znamię jest „podejrzane” i należy je natychmiast usunąć, że względu na możliwość rozwoju melanoma w przypadku jego pozostawienia na skórze.
Oczywiście można ocenić wskazania do usunięcia znamienia także bez dermatoskopu, przy czym metoda ta jest nieco mniej dokładna. Warto pamiętać, że jeśli zmiana jest duża, asymetryczna, wielobarwna i sprawia dolegliwości – z pewnością należy ją usunąć nawet bez oceny dermatoskopowej. Także należy usuwać znamiona tzw. „dziwne” – trudne do jednoznacznej oceny. Lepiej nie czekać, aż wątpliwości zostaną rozwiane na poziomie czerniaka. Powtarzanym przez laików mitem jest stwierdzenie, że zmiany „nie wolno ruszać, bo zezłośliwieje”. Zgony pacjentów po usunięciu znamion nie wynikają z wpływu zabiegu na aktywność znamienia, tylko z faktu, że zostało ono usunięte zbyt późno, już w fazie nowotworu. Wycięcie jest gwarantem bezpieczeństwa w przypadku nie-czerniaka oraz daje szansę wyleczenia melanoma, jeśli usunie się go odpowiednio wcześnie. Warto pamiętać, że część czerniaków jest uleczalna, a więc podjęcie terapii ma sens. Zgodnie z zaleceniami należy także usuwać znamiona zlokalizowane w obrębie błon śluzowych jamy ustnej, narządów płciowych i odbytu oraz w obrębie stóp i palców dłoni. Jeśli dopuścimy do rozwoju czerniaka o tej lokalizacji, to zabieg chirurgicznego usunięcia melanoma będzie bardzo okaleczający (amputacja palca itp.). Warto więc poddać się zabiegowi w fazie, gdy zmiana jest z pewnością łagodna i nie będzie konieczne usunięcie jej z szerokim marginesem tkanek zdrowych.
Znamiona barwikowe należy usuwać chirurgicznie w całości, a wyciętą tkankę przekazać do badania histopatologicznego pod mikroskopem (co oczywiście jest obowiązkiem lekarza wycinającego zmianę). Takich znamion nie wolno usuwać metodą laserową, elektrochirurgii czy poprzez wymrażanie (krioterapię / kriochirurgię). Wszystkie z nich niszczą zmienioną tkankę tak, że nie jest możliwa jej ocena przez patologa. Tym samym pozbawieni zostajemy możliwości weryfikacji rozpoznania i nigdy nie mamy pewności, czy usunięte znamię nie było już czerniakiem.
Nie należy jednak popadać w przesadę. Usunięcie znamienia w młodym wieku (do 20-25 roku życia) może doprowadzić do powstanie szpecącej przerosłej blizny (keloidu), która nie zostanie zaakceptowana przez pacjenta, jeśli nie było wskazań medycznych do wycięcia zmiany. Gdy podejrzewany jest czerniak, oczywiście aspekt estetyczny przestaje mieć znaczenie. W przypadku znamion łagodnych wskazana jest samoobserwacja pacjenta oraz regularna kontrola dermatologiczna co 6-12 miesięcy, w zależności od zalecenia lekarza.
Do zmian melanocytowych zaliczane są nie tylko znamiona, ale także plamy. Powstają na skutek wzmożonej produkcji melaniny. Należą do nich m.in. piegi będące ogniskowym zwiększeniem ilości melaniny zmieniającym barwę pod wpływem promieni słonecznych. Piegi są oczywiście zmianami o łagodnym przebiegu, ale warto pamiętać, że dotyczą osób o jasnej karnacji, a więc o wysokim ryzyku rozwoju czerniaka. Piegi trudno usunąć. Można stosować kremy wybielające, łagodne peelingi, a nawet zabiegi krioterapii, jednak najczęściej dochodzi do nawrotów. Najlepszą metodą jest stosowanie kremów z wysokim fi ltrem przeciw UV, a więc niedopuszczenie do ich ściemnienia. Inną powszechną dolegliwością są słoneczne plamy soczewicowate, zwane też nieelegancko starczymi lub wątrobowymi, w obrębie dłoni, twarzy i ramion. Powstają na skutek proliferacji naskórka zmienionego pod wpływem działania promieni słonecznych. Najczęściej obserwowane są u osób starszych, ze względu na przewlekłość ekspozycji na działanie słońca, chociaż ze względu na modę na opaloną skórę (solaria) plamy te pojawiają się u coraz młodszych osób. Ponieważ zmiany stanowią istotny defekt kosmetyczny, często poddawane są skutecznym zabiegom: krioterapii, laseroterapii lub działaniu środków wybielających. W tym ostatnim przypadku efektywniejsze od dostępnych w drogeriach i aptekach kremów są peelingi lekarskie o odpowiednio silnym działaniu. Wszystkie te metody doprowadzają do usunięcia zmian, ale nie chronią przed powstaniem kolejnych. Konieczne jest stosowanie preparatów z filtrem o wysokim wskaźniku SPF i przestrzeganie zakazu opalania. Pojawienie się wspomnianych plam świadczy o uszkodzeniu skóry m.in. przez promienie UV. Dalsze narażenie jej na działanie słońca grozi rozwojem stanu przednowotworowego jakim jest rogowacenie słoneczne, a następnie raków kolczysto- i podstawnokomórkowych. Warto pamiętać, że czerniak nie jest jedynym nowotworem skóry i, że odpowiednia profilaktyka oraz kontrola dermatologiczna może nam przedłużyć życie.
Dr hab. n. med. Małgorzata Sokołowska-Wojdyło
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii GUMed
Źródło: czasopismo Paznokcie nr 33 (4/2007)